Laporan Akhir Penerbangan Voepass 2283 Mengungkap Rangkaian Kegagalan Keselamatan di Balik Kecelakaan Fatal
Sumber Foto: Aeroin
Laporan akhir mengenai penerbangan Voepass 2283 diterbitkan pada hari Kamis, 23 Juli 2026, yang memberikan rincian lebih lanjut tentang tragedi yang melibatkan pesawat ATR 72-500 di Vinhedo, São Paulo, Brasil, yang mengakibatkan kematian 62 orang.
Investigasi yang berlangsung hampir dua tahun ini dilakukan oleh Pusat Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Penerbangan (CENIPA) dan melibatkan kolaborasi dari pabrikan ATR, serta investigator Prancis dari BEA dan investigator Kanada dari TC, yang masing-masing bertanggung jawab atas sertifikasi tipe pesawat dan mesinnya.
Analisis budaya organisasi menunjukkan serangkaian kegagalan di Voepass, terutama terkait dengan budaya keselamatan, yang menyebabkan pilot mengabaikan peringatan pesawat, tidak hanya pada penerbangan 2283 tetapi juga pada kejadian lain di tahun 2024 dan tahun-tahun sebelumnya.
Informasi ini menunjukkan bahwa maskapai tersebut memiliki manajemen yang biasa-biasa saja, yang sudah diketahui di lingkungan penerbangan, dan tercermin dalam pemangkasan biaya dengan mengorbankan keselamatan, seperti kanibalisasi (mengambil suku cadang dari satu pesawat agar pesawat lain dapat terbang) dan bahkan masalah ketenagakerjaan, seperti tidak dibayarkannya pesangon dan tidak disetornya FGTS, di samping wanprestasi dengan pemasok dan tidak dibayarkannya biaya navigasi udara, yang telah dilaporkan di AEROIN beberapa kali sebelum kecelakaan tersebut.
Pada penerbangan sebelumnya, di rute dari São Paulo (Guarulhos) ke Cascavel, dengan awak penerbangan yang sama seperti pada kecelakaan penerbangan 2283, pesawat tetap berada 6 knot di bawah kecepatan minimum untuk penerbangan dalam kondisi pembentukan es , mencapai 161 knot, dan awak pesawat turun dari ketinggian penerbangan 160 menjadi 140, mengurangi ketinggian sebesar 2.000 kaki (610 m). Terdapat juga 16 peringatan, baik untuk kegagalan sistem getaran kolom kontrol ketika pesawat mendekati kondisi stall maupun untuk sistem yang secara otomatis memerintahkan kolom kontrol ke bawah untuk keluar dari situasi ini, yang masing-masing dikenal sebagai stick shaker dan stick pusher.
Selain itu, tercatat juga bahwa pada penerbangan sebelumnya dari pesawat yang sama, PS-VPB, dengan awak yang berbeda, kegagalan sering terjadi, dan budaya Voepass adalah mengabaikan pesan peringatan ini, memulai ulang sistem di luar apa yang direkomendasikan oleh manual ATR dan maskapai itu sendiri, dan tidak menjalankan daftar periksa. CENIPA juga melaporkan bahwa peringatan kecepatan rendah sering diabaikan oleh pilot ATR tidak hanya di Voepass, yang secara teoritis akan mencakup Azul dan Total Linhas Aéreas, operator pesawat lain di Brasil.
CENIPA melaporkan bahwa, pada tanggal sebelum dan berbeda dari kecelakaan tersebut, terjadi kehilangan kendali saat penerbangan yang tidak dilaporkan oleh Voepass kepada ANAC dan CENIPA.
Poin lain yang diangkat adalah bahwa, selama persinggahan semalam di luar pangkalan utama Voepass (terutama Guarulhos dan Ribeirão Preto), pesawat-pesawat tersebut dilepas dengan kondisi MEL, yaitu daftar peralatan minimum yang disiapkan oleh perusahaan berdasarkan daftar pabrikan (MMEL), di mana pesawat dapat melakukan penerbangan dengan beberapa komponen yang rusak atau hilang, asalkan batasan operasional tertentu yang ditetapkan untuk jangka waktu yang juga ditentukan dalam daftar tersebut dipenuhi.
Pada penerbangan 2283, total ada 10 item MEL yang aktif, yaitu, mengalami beberapa jenis kerusakan. Salah satu item tersebut adalah wiper kaca depan, yang menurut MEL, merupakan item "Tidak Boleh Dioperasikan", artinya pesawat tidak dapat lepas landas dengan wiper tersebut, tetapi karyawan Voepass mengabaikan hal ini.
Tugas pemeliharaan terkadang dilakukan oleh personel yang tidak berwenang dan dengan penggantian suku cadang yang rusak dengan suku cadang dari pesawat lain (kanibalisasi), meskipun suku cadang tersebut juga dilaporkan mengalami kerusakan.
Selama penerbangan, Laporan Akhir mengkonfirmasi informasi yang telah diantisipasi secara eksklusif oleh Folha de São Paulo, mitra media AEROIN, yang menunjukkan bahwa para pilot, selama sebagian besar penerbangan, terlibat dalam percakapan informal yang tidak terkait dengan pengoperasian pesawat.
Dalam Laporan Akhir juga dilaporkan bahwa, selama penerbangan 2283, beberapa peringatan pembentukan es muncul yang mendahului peringatan penurunan kinerja, yang mendahului peringatan stall, dan bahwa pilot tidak mengambil tindakan apa pun, hanya menyalakan sistem anti-pembentukan es/penghilangan es dan melanjutkan operasi seolah-olah penerbangan berjalan normal, yang juga telah diantisipasi dalam laporan sebelumnya.
CENIPA menunjukkan bahwa beban kerja yang tinggi, ditambah dengan budaya Voepass, menyebabkan "kebutaan dan ketulian karena kurangnya perhatian" serta manajemen informasi yang tidak memadai akibat aktivitas berlebihan dalam lingkungan yang kompleks dan kebiasaan di luar prosedur yang telah ditetapkan.
Sistem penggetar kemudi dan pendorong kemudi diaktifkan, termasuk peringatan suara, dan autopilot dinonaktifkan tak lama kemudian. Pesawat, yang sekarang dalam penerbangan manual, tidak mempertahankan penerbangan yang stabil, melakukan belokan ke kiri dan meningkatkan sudut hidung pesawat, memasuki kondisi stall.
Situasi ini mulai berbalik, tetapi CENIPA melaporkan bahwa, dalam tindakan "mengejutkan" oleh para pilot setelah pesawat mengalami stall, para penerbang menarik kolom kontrol dan sudut serang ATR meningkat, mencapai 15,3º, dalam upaya untuk mengoreksi posisi pesawat, termasuk mengaktifkan pedal kemudi sehingga kemudi dapat membantu pesawat keluar dari situasi tersebut.
Setelah pesawat membalikkan putarannya, pilot sekarang memerintahkan kolom kontrol sepenuhnya ke kiri, tetapi tetap mengendalikan pesawat dengan pedal kemudi ke kanan, yang disebut kontrol silang. Dalam situasi ini, kecelakaan pesawat terjadi setelah terjadi stall pada stabilizer horizontal dan elevator, dan, mengingat pesawat berada pada sudut serang 60º, tidak mungkin lagi untuk mengembalikan pesawat ke penerbangan lurus dan datar, sehingga kecelakaan menjadi tak terhindarkan, karena ATR 72 memasuki putaran datar.
Penyimpangan pada sensor sudut serang (kemungkinan disebabkan oleh kondisi penerbangan dengan pembentukan es yang parah) lebih dari 4º dalam interval kurang dari 5 detik menyebabkan penonaktifan sementara sistem penggetar kemudi dan pendorong kemudi. CENIPA menunjukkan bahwa ada 13 detik antara peringatan kecepatan rendah dan terjadinya stall pada pesawat.
Faktor-faktor Penyebab
Pelatihan dan Kualifikasi – Tidak Ditentukan. Meskipun anggota kru telah menjalani pelatihan yang dipersyaratkan oleh peraturan terkait pengoperasian dalam kondisi yang kondusif untuk pembentukan es parah dan pemulihan dari posisi abnormal (UPRT), tindakan yang diamati selama penerbangan yang mengalami kecelakaan tersebut tidak sesuai dengan tingkat kemahiran minimum yang diinginkan. Tidak ada pengakuan tepat waktu terhadap tingkat keparahan kondisi yang dihadapi dan tidak ada respons yang memadai terhadap peringatan berulang. Demikian pula, tindakan pada kontrol penerbangan terjadi secara berbeda dari yang direkomendasikan dalam pelatihan.
Pengaruh Eksternal – Tidak Dapat Ditentukan Masalah pribadi yang dihadapi oleh PIC pada saat kejadian, yang menjadi subjek percakapan informal antara dia dan SIC selama penerbangan, mungkin telah mengalihkan fokus perhatiannya dari rangsangan terkait operasi dan mengurangi persepsinya terhadap risiko, mengingat dialog tersebut terjadi bahkan pada saat-saat kritis operasi, seperti selama atau segera setelah munculnya peringatan/peringatan penurunan kinerja.
Desain – Tidak ditentukan. Peringatan TINGKATKAN KECEPATAN diaktifkan dalam situasi yang memerlukan tindakan korektif segera oleh awak penerbangan, di mana kecepatan terindikasi pesawat mendekati VmLB0icing, sehingga sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh pabrikan sendiri untuk pesan peringatan level 3 (PERINGATAN). Fakta bahwa peringatan TINGKATKAN KECEPATAN dikategorikan sebagai level 2 (PERHATIAN) oleh pabrikan mungkin telah menyebabkan awak penerbangan meremehkan tingkat keparahan kondisi yang harus ditangani.
Penerapan Kontrol – Faktor Penyebab: Tindakan pilot pada kontrol pitch, menarik tuas ke belakang saat Peringatan Stall diaktifkan, yang bertentangan dengan prosedur yang direkomendasikan dalam QRH dan pelatihan UPRT, berkontribusi pada peningkatan AOA dan memperburuk kondisi stall.
Perhatian – Faktor yang berkontribusi: Keterlibatan dalam percakapan informal yang tidak terkait dengan penanganan teknis dan operasional pesawat mengurangi fokus perhatian awak penerbangan, baik dalam memantau lingkungan eksternal yang ditandai dengan kondisi yang kondusif untuk pembentukan es yang parah, maupun dalam mengamati indikasi dan peringatan yang diaktifkan di kokpit. Kondisi gangguan ini memicu munculnya kebutaan perhatian dan ketulian perhatian.
Sikap – Kontribusi Meskipun sebelumnya menyadari kegagalan sistem penghilang es pada badan pesawat dan perkiraan kondisi yang kondusif untuk pembentukan es parah di sepanjang rute, ada keputusan untuk melanjutkan penerbangan sesuai rencana, tanpa mengadopsi langkah-langkah mitigasi yang bertujuan untuk mengurangi risiko yang melekat dalam pengoperasian dalam kondisi atmosfer tersebut. Perilaku ini menunjukkan sikap yang ditandai dengan pengabaian terhadap aspek operasional dan prosedur yang berlaku, yang berkontribusi pada pengoperasian PS-VPB di bawah tingkat keselamatan minimum yang dapat diterima. Kegagalan untuk melaksanakan prosedur operasional yang tercantum dalam QRH sepanjang penerbangan, seperti prosedur DE ICING AIRFRAME FAULT, bahkan selama pendakian ke ketinggian jelajah, serta yang terkait dengan peringatan/pemberitahuan sistem APM (KECEPATAN JELAJAH RENDAH, KINERJA MENURUN, dan TINGKATKAN KECEPATAN), mencerminkan sikap yang tidak tepat, yang menunjukkan penerimaan diam-diam terhadap penyimpangan dari standar operasional yang telah ditetapkan.
Kondisi Cuaca Buruk – Faktor Penyebab Kondisi cuaca berkontribusi pada konfigurasi skenario kejadian, menciptakan lingkungan yang tidak menguntungkan untuk pengoperasian pesawat yang aman. Paparan berkepanjangan terhadap kondisi pembentukan es yang parah (SEV ICE) mengakibatkan peningkatan signifikan pada hambatan aerodinamis dan penurunan kinerja, dengan dampak langsung pada kecepatan jelajah dan kemampuan untuk mempertahankan rezim penerbangan yang diinginkan.
Koordinasi Kokpit – Berkontribusi terhadap kecelakaan. Manajemen tugas yang tidak memadai yang diberikan kepada setiap anggota kru, kegagalan komunikasi, dan pengabaian terhadap aturan operasional menjadi ciri ketidakefisienan dalam koordinasi kokpit, di mana manajemen ancaman tidak dimitigasi secara bersama-sama, yang mengarah pada pelaksanaan penerbangan dalam lingkungan risiko yang meningkat, bahkan di tengah peringatan berturut-turut tentang penurunan kinerja pesawat yang dikeluarkan oleh APM, yang berkontribusi pada kecelakaan tersebut.
Budaya Kelompok Kerja – Kontribusi: Seringnya muncul peringatan dan pemberitahuan, terutama yang terkait dengan sistem APM, menimbulkan rasa puas diri dalam kelompok percontohan perusahaan, yang berujung pada berkurangnya kewaspadaan dan kelengahan dalam menghadapi pengulangan yang tinggi. Dalam konteks ini, kelompok percontohan perusahaan cenderung meremehkan peringatan/pemberitahuan sistem APM, yang didukung oleh rasa aman palsu yang dibenarkan oleh pengalaman sebelumnya, di mana tidak ada konsekuensi yang terkait dengan tindakan tersebut.
Budaya Organisasi – Kontribusi: Informalitas mendominasi interaksi antar anggota perusahaan, meresap ke berbagai tingkatan hierarki dan sektor. Menurut laporan, meskipun kedekatan dan informalitas ini menciptakan iklim yang ramah, hal itu juga memberi ruang bagi improvisasi dan permisivitas, yang menyebabkan fleksibilitas aturan dan degradasi budaya keselamatan penerbangan. Dengan demikian, persepsi kolektif anggota perusahaan mencerminkan nilai-nilai inti yang cacat dan kepatuhan yang rendah terhadap prinsip-prinsip keselamatan penerbangan. Keberadaan aturan yang diinstitusionalisasi secara informal melemahkan budaya keselamatan, menyebabkan PS-VPB beroperasi di bawah tingkat keselamatan minimum yang dapat diterima.
Penilaian Pilot – Berkontribusi. Sepanjang penerbangan, pilot tidak pernah meminta penurunan ketinggian segera atau menyatakan keadaan darurat karena penumpukan es dan penurunan kinerja. Kelalaian ini, yang terkait dengan kegagalan untuk melaksanakan tindakan yang diatur dalam prosedur operasional dalam menghadapi peringatan/peringatan penurunan kinerja yang dikeluarkan oleh pesawat, menunjukkan bahwa awak penerbangan melakukan penilaian yang tidak memadai terhadap parameter yang terkait dengan pengoperasian pesawat yang aman, yang mengakibatkan tidak adanya tindakan yang diperlukan untuk mengatasi kondisi yang dihadapi. Lebih lanjut, penerimaan untuk melakukan penerbangan dalam kondisi pembentukan es yang diketahui pada pesawat yang diketahui beroperasi dengan sistem penghilang es badan pesawat yang tidak berfungsi, serta kegagalan untuk melaksanakan prosedur yang diatur untuk pengaktifan berbagai peringatan APM, mengungkapkan penilaian yang tidak memadai terhadap parameter yang terkait dengan pengoperasian pesawat, meskipun anggota awak memenuhi syarat untuk mengoperasikannya.
Pemeliharaan Pesawat – Kontribusi Tidak adanya catatan resmi dalam TLB, setelah munculnya kegagalan dalam penerbangan, terutama mengenai kerusakan sistem penghilang es pada badan pesawat dalam penerbangan sebelum kecelakaan, mencegah sektor teknis dan operasional perusahaan untuk menerapkan langkah-langkah mitigasi, seperti pengiriman di bawah MEL, penggantian pesawat, perencanaan ulang rute, atau bahkan pemeliharaan korektif untuk mengatasi kerusakan tersebut, yang berkontribusi pada penerbangan PS-VPB dalam kondisi cuaca yang kondusif untuk pembentukan es dengan sistem penghilang es pada badan pesawat yang tidak berfungsi.
Persepsi – Gangguan yang berkontribusi diidentifikasi pada kemampuan awak penerbangan untuk mengenali, memahami, dan memproyeksikan sensasi yang berasal dari rangsangan internal dan eksternal terhadap lingkungan operasi, seperti informasi cuaca pembentukan es yang parah, indikasi penurunan kinerja, dan peringatan/pemberitahuan APM, yang menyebabkan penurunan kesadaran situasional dan keterlambatan persepsi risiko yang mereka hadapi, sehingga mengganggu pemberian respons yang sesuai dengan tingkat keparahan situasi.
Perencanaan Penerbangan – Kontribusi: Perencanaan tidak mempertimbangkan semua kondisi pembatasan untuk penerbangan PS-VPB pada rute yang direncanakan, sehingga memungkinkan pengoperasian di bawah tingkat keselamatan minimum yang dapat diterima. Kesenjangan ini berkontribusi pada dipertahankannya pesawat pada ketinggian penerbangan yang rentan terhadap penumpukan es, yang berpuncak pada penurunan kinerja secara progresif dan penyusunan skenario kejadian.
Proses Pengambilan Keputusan – Kontribusi: Keputusan untuk melakukan penerbangan jelajah pada ketinggian FL170, ketinggian di mana diperkirakan akan terjadi pembentukan es yang parah, menunjukkan kesulitan dalam analisis dan pemilihan alternatif oleh awak penerbangan. Kesulitan tersebut mungkin berasal dari bias yang muncul dari budaya organisasi yang memberi ruang bagi improvisasi dan permisivitas, yang menyebabkan fleksibilitas aturan dan degradasi budaya keselamatan penerbangan.
Proses Organisasi – Kontribusi: Kurangnya pemanfaatan informasi yang diberikan oleh PAADV, terutama yang berkaitan dengan penurunan kinerja akibat penumpukan es, dan tidak adanya saran kondisi cuaca secara real-time dari CCO kepada pilot menunjukkan bahwa proses organisasi belum terkonsolidasi sebagai instrumen mitigasi risiko yang efektif. Serangkaian kelemahan ini mendorong perilaku pasif dalam menghadapi peringatan dan menghambat tindakan terstruktur yang diatur dalam prosedur operasional.
Pengawasan Manajerial – Kontribusi: Ketiadaan pengawasan manajerial yang efektif terhadap praktik-praktik informal yang diadopsi dalam operasi penerbangan dan pemeliharaan pesawat menciptakan celah yang memungkinkan penyimpangan menjadi hal yang biasa, hingga pada titik di mana peringatan pesawat diabaikan, mengurangi persepsi risiko dalam konteks operasional tersebut. Akibatnya, langkah-langkah pencegahan yang lebih kuat berhenti diadopsi, memungkinkan operasi dengan tingkat di bawah tingkat keselamatan minimum yang dapat diterima.
Tindakan ANAC – Kontribusi Audit dan inspeksi yang dilakukan oleh ANAC terhadap operator sebelum kecelakaan mengungkapkan berbagai ketidaksesuaian teknis dan prosedural terkait perawatan pesawat, ketertelusuran komponen, ketidakpatuhan terhadap kondisi MEL, dan praktik berulang pelaporan kesalahan secara informal atau tidak melaporkannya. Temuan Komisi Investigasi SIPAER menunjukkan bahwa sinyal yang mengidentifikasi bahaya, penurunan kondisi teknis, dan kondisi laten sebelum kecelakaan, ketika dianalisis dalam lingkup proses manajemen risiko ANAC, tidak mampu membantu pengambilan keputusan strategis yang diperlukan untuk mengurangi dan mengendalikan risiko di lingkungan operasional yang diatur dan diawasi olehnya. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa sarana pencatatan, pengolahan, dan pemantauan data dan informasi mengenai bahaya, dengan tujuan mengelola risiko, masih dalam tahap pematangan, sehingga memungkinkan kelanjutan operasi perusahaan meskipun terjadi penurunan tingkat keselamatan.
Laporan Akhir setebal 266 halaman tersedia di tautan ini.
